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昌都市八宿县“1·30”事故调查报告

发布时间: 2026-08-12   浏览次数:   【字体:

昌都市八宿县“1·30”事故调查报告



昌都市八宿县人民政府“1·30”事故调查组

2026年03月

一、事故相关情况............................................1

(一)事故基本情况..........................................1

(二)涉事人员、车辆、事发道路基本信息......................2

(三)物证、车辆司法鉴定及相关取证情况......................3

事故发生经过、应急救援与处置评估........................4

(一)事故发生经过..........................................4

(二)现场救援和善后处置经过................................4

(三)应急处置综合评估.......................................5

三、事故造成伤亡和直接经济损失..............................5

四、事故原因深度分析及事故性质认定..........................5

(一)直接原因..............................................5

间接原因..............................................6

(三)事故性质..............................................6

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议.................6

(一)对事故相关责任人的责任认定及处理建议..................6

对事故相关单位的责任认定及处理建议....................7

六、事故防范和整改措施......................................8

(一)认真汲取教训,举一反三全面开展排查整治。..............8

(二)强化管控措施,全面落实企业安全生产主体责任............8

(三)加强宣传引导,进一步提高群众安全意识..................9


昌都市八宿县“1·30”一般生产安全事故

调查报告

2026年1月30日3时28分许,昌都市八宿县林卡乡方向800米左右,发生一起自卸车滑落事件,事故共造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规要求,按照昌都市委、市政府领导批示指示要求,八宿县人民政府立即组织成立了“1.30”事故调查组,对该事故依法开展调查,事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、检测鉴定、调阅资料、人员询问、专家论证和综合分析,查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故的主要教训,提出了事故防范措施建议。现将情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故基本情况:2026年1月30日3时28分许,驾驶员蒋某某夜班(工作时间为每日00:00--08:00)工作期间,驾驶渝BU5339“上汽红岩”自卸车(核载2人,实载1人),由八宿县318国道行驶至林卡乡设立的临时转渣场途中(暨乡道800米处),车辆右侧着底滑落至石堆下,造成渝BU5339驾驶员蒋某某受伤,后经抢救无效死亡,车不同程度损坏的事故。

(二)涉事人员、车辆、事发道路基本情况:

1、当事人基本情况:

蒋某某(死亡),男,汉族,驾驶证(身份证)号:532124********1712,登记住址:云南省昭通市盐津县豆沙镇万古村民委员会,准驾车型:B2,初次领证日期:2009年2月23日,有效期止:2025年2月23 日至长期,档案编号:530600230225,发证机关:云南省昭通市公安局交通警察支队,交通方式:渝BU5339“上汽红岩”自卸车。

2、车辆情况

BU5339“上汽红岩牌”自卸车,车辆所有人:重庆奔峰物流有限公司,登记住所:重庆市万盛区万新路89号,使用性质:营运货车,车辆型号:红岩3254HTG384自卸汽车,车辆识别代码:LZFF25R49DD526582,发动机号码:1613W732695,初次登记日期:2020年5月22日,发证日期:2021年10月21日,检验有效期2026年5月,核定载人数:2人。

3、道路情况

事故现场位于林卡乡乡道800米处,单车道,未设有道路中心黄色实线,无中央隔离设施,道路南侧靠近山体,北侧为弃渣,土质路面,路面状况完好,路表潮湿,事故路段为直道呈东往西走向,上行至临时转渣场顶部,下行往林卡乡乡道,事故发生时间为深夜,车辆车道内无影响视线或行驶的障碍物。

物证、车辆司法鉴定及相关取证情况

1、经八宿县事故调查组委托重庆市正港司法鉴定中心对渝BU5339“上汽红岩”自卸车进行了车辆安全技术检验鉴定,根据鉴定文书编号:重庆市正港司法鉴定中心[2026]痕鉴字第376号,鉴定结果为:

1)被鉴定渝BU5339“上汽红岩”自卸车转向系、传动系、行驶系、制动系事故前应性能有效。第三轴右侧内轮胎破损失压、胎侧破口整齐;

2)本次事故中未检见第三方车辆参与本次事故的痕迹;

3)根据现有材料和本中心目前的技术条件,无法对本次事故发生的原因进行鉴定。

    2、由于家属不同意尸检,并提交了不予尸检申请书,故未进行尸检。在调阅其上岗体检资料时,发现蒋某某存在高血压疾病史。同时,通过了解与其关系密切的工友,发现蒋某某在事故发生前几天就出现了血压升高、四肢乏力等身体不舒服的症状,至事发当天,未见症状得到好转,且蒋某某并未告知管理人员,仍带病作业,事前身体不适带病上岗客观事实。

二、事故发生经过、应急救援与处置评估

(一)事故发生经过

2026年1月30日3时28分许,驾驶员蒋某某夜班(工作时间:00:00--08:00)工作时,驾驶渝BU5339“上汽红岩”自卸车(核载2人,实载1人),由八宿县318国道行驶至林卡乡设立的临时转渣场(暨乡道800米处)途中,车辆右侧着底滑落至石堆下,造成渝BU5339驾驶员蒋某某受伤,后经抢救无效死亡,车不同程度损坏的事故。

(二)现场救援和善后处置经过

事故发生后,车队长立即向乡政府、派出所和施工单位西安旭都建设工程有限公司报告,并立即拨打了119等救援电话,林卡乡派出所和八宿县人民医院第一时间赶赴现场开展救援。事件发生后,八宿县委、县政府高度重视,县领导第一时间作出批示指示,立即启动事故调查程序,成立了由分管领导担任组长的事故调查组,在纪委监委、检察院、公安局(交警大队)、应急管理局、交通局、工会的共同参与下,对现场进行了勘查和调查取证,初步查证了事故事实及事故的原因,查实了当事人的行为对事故所起的作用以及过错的严重程度,并对车辆进行了第三方鉴定,各项善后工作得到了有效处置。

(三)应急处置综合评估

本次事故属地政府、行业主管部门靠前指挥,应急响应启动程序符合《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》相关要求,多部门联动救援流程规范、救援措施科学,全程未引发车辆坠崖、燃油起火等次生衍生事故;应急救援处置合法、高效,整体处置总体有力、有序、有效,应急响应程序合法,符合应急处置措施程序及要求。

三、事故造成伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡。死者:蒋某某(死亡),男,汉族,驾驶证(身份证)号:532124********1712,登记住址:云南省昭通市盐津县豆沙镇万古村民委员会。

本起事故造成直接经济损失15万元。

四、事故原因深度分析及事故性质认定

(一)直接原因

驾驶员蒋某某事发前几天已经出现血压升高、四肢乏力等身体不良状况,且未见好转。事发当日,蒋某某驾驶处于满载状态的渝BU5339“上汽红岩”自卸车,行驶过程中因身体持续不适,导致操作失误,轮胎压到尖锐且大块的块石,车辆突然爆胎,重心严重偏移,车辆失控侧翻,右侧着底滑落至石堆下,与事故发生有因果关系,在事故中起直接作用。同时,与鉴定文书编号:重庆市正港司法鉴定中心[2026]痕鉴字第376号的鉴定结果:第三轴右侧内轮胎破损失压、胎侧破口整齐的鉴定结果相符合。

(二)间接原因

BU5339“上汽红岩”自卸车驾驶员蒋某某患有高血压的基础疾病,存在隐患,与事故发生有因果关系,在事故中起作用。

(三)事故性质

经事故调查组全面核查、综合研判:本次事故是驾驶员个人身体隐患、违规带病作业引发的一般生产安全事故。事故主要诱因系驾驶员个人过错导致,企业存在轻微安全培训短板,无重大管理失职、履职缺位及违法违规经营行为。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议    

(一)对事故相关责任人的责任认定及处理建议

1)蒋某某(死亡、驾驶员),本次事故主要责任人。其隐瞒自身基础疾病、带病上岗作业,身体状态不满足安全驾驶要求仍违规作业,操作失误引发事故,对事故发生负全部直接责任。鉴于其已在事故中死亡,依据相关法律法规,不予追究相关责任。

2)陈某某,男,西安旭都建设工程有限公司现场负责人,为该项目第一责任人,履行安全管理责任到位,现场应急救援到位,经查证,陈某某还要求各人员每天按时召开安全生产班前会议,无管理缺失或失职,且事故发生原因存在不可抗力性,故不予追究相关责任。

3)陈某,男,西安旭都建设工程有限公司设备车辆负责人,负责分管项目设备车辆管理工作。经查证,陈某履行安全生产管理职责到位,当晚值班及时做好了指挥等工作,在事故发生后,立即启动应急响应程序,履职到位,无管理失职等行为,故不予追究相关责任。

4)林某,男,西安旭都建设工程有限公司安全部长(现已离职),负责项目安全生产管理工作,经查证,林某对蒋某某从入场至施工,均已培训到位,对应急救援相关知识开展了专项培训,对现场隐患检查到位,切实履行安全生产管理职责,故不予追究相关责任。

(二)对事故相关单位的责任认定及处理建议

西安旭都建设工程有限公司作为项目施工及车辆使用管理单位,日常能够落实安全生产主体责任,常态化开展安全教育培训、车辆运维管理、现场隐患排查等工作,整体安全管理体系运行规范。但经查实,企业安全教育培训存在短板,针对驾驶员车辆突发爆胎、车辆失控等突发事件的应急处置专项培训内容不全面、针对性不强,导致从业人员应急处置能力不足,对事故风险防控存在轻微履职瑕疵。西安旭都建设工程有限公司作为项目施工及车辆使用管理单位,承担现场安全生产、从业人员管理、安全教育培训及作业现场安全管控主体责任。本次事故中,该公司存在安全培训体系不完善、驾驶员突发险情应急处置专项培训缺失、从业人员安全风险管控不到位等问题,未完全落实安全生产主体责任,对本次一般生产安全事故发生负有次要管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定,对西安旭都建设工程有限公司作出通报批评、责令限期整改处理。同时责令企业立即开展全员安全生产专项大排查大整治,全面梳理驾驶员管理、车辆运维、安全教育、应急培训等薄弱环节,建立问题台账、逐项闭环整改;优化安全培训体系,重点强化驾驶员突发险情应急实操培训,常态化开展安全考核,将考核结果与岗位聘用、绩效薪酬挂钩,全面提升从业人员安全作业及应急处置能力。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第三十七条第一项“事故发生单位对事故发生负有责任的,发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款”之规定,结合本次事故主要原因为驾驶员个人带病作业、企业为次要责任的实际情节,对西安旭都建设工程有限公司处以人民币120000元(壹拾贰万元整)行政处罚。同时责令企业立即开展全员安全生产专项大排查大整治,全面梳理驾驶员管理、车辆运维、安全教育、应急培训等薄弱环节,建立问题台账、逐项闭环整改;优化安全培训体系,重点强化驾驶员突发爆胎、车辆失控等突发险情应急实操培训,常态化开展安全考核,将考核结果与岗位聘用、绩效薪酬挂钩,全面提升从业人员安全作业及应急处置能力,彻底补齐安全管理短板。

六、事故防范和整改措施

(一)认真汲取教训,举一反三全面开展排查整治

全县各施工企业、相关行业主管部门要深刻汲取本次事故教训,举一反三、警钟长鸣,常态化开展安全生产隐患排查整治工作,严格落实隐患排查、整改、复核闭环管理制度。重点强化工程运输车辆安全管控,定期开展车辆制动、轮胎、传动等关键部位维保检测,及时消除车辆安全隐患。严格落实从业人员职业健康管理制度,建立员工健康动态台账,常态化开展健康排查,严禁从业人员带病、疲劳作业,从源头规避人身健康引发的安全事故。同时,全面加强从业人员应急实操培训,补齐应急处置能力短板。

(二)强化管控措施,全面落实企业安全生产主体责任

各生产经营单位要牢固树立“人民至上、生命至上”理念,切实压实企业安全生产主体责任,全面排查整治安全生产管理中的薄弱环节和突出隐患。一是健全从业人员安全管理制度,严格规范车辆驾驶、渣土运输、夜间作业等操作规程,杜绝违规作业、冒险作业。二是优化安全教育培训体系,摒弃形式化培训,聚焦车辆突发故障、道路突发险情、临崖临坡作业等高频风险场景,开展实战化应急培训,全面提升从业人员风险辨识、应急处置能力。三是健全车辆全周期管理制度,细化出车前查验、日常维保、定期检修流程,确保车辆始终处于安全运行状态,坚决杜绝车辆带病上路作业。

(三)加强宣传引导,进一步提高群众安全意识

各乡镇、各行业主管部门要严格落实属地和行业监管责任,常态化推进道路交通安全、施工安全生产宣传教育工作。聚焦施工从业人员、货运驾驶员等重点群体,深入开展安全生产普法、避险自救、职业健康等宣传教育活动,普及带病作业、疲劳作业的安全风险,引导从业人员自觉遵守安全规章制度,主动报备身体异常情况。同时,健全基层安全巡查、劝导机制,常态化开展道路安全巡查、隐患劝导整治,从源头防范化解道路交通及施工安全生产风险,全力守护辖区安全生产形势持续稳定。

       八宿县人民政府“1·30”事故调查组

                2026年03月30日

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