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八宿县城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案

2020年05月19日 11时33分

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为深入贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(国发〔20163号)和《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(藏政发〔201835号)精神,按照《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(藏政发〔201964号)和昌都市人民政府办公室关于印发《昌都市城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案》的通知(昌政办发〔202018号)的统一部署,现就加快推进全县城乡居民基本医疗保险制度整合工作,特制定如下实施方案:

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全力补齐我县民生领域短板,解决我县城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题。全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

(一)统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和综合医疗改革试点的重要内容,突出“医保、医疗、医药”三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平,城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

(三)积极稳妥、有序推进。积极做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作,稳步推进制度整合、加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。

(四)创新机制、提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能,充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。

三、总体目标

建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理模式运行,建立完善参保登记、基金征缴、待遇保障等经办服务制度,加强基金监管,提升服务效能,推动医疗保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效,促进全民医保体系持续健康发展,不断提升人民群众的获得感、幸福感。

四、主要任务

按照“六统一”和“提升服务效能”的要求,将农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度,全县行政区域内实现政策制度、基金管理、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一。

()整合城乡居民基本医保政策。认真贯彻落实国家、自治区、市城乡居民基本医疗保险制度整合要求,建立服务统一、标准统一、待遇统一的城乡居民基本医疗保险制度。

1)统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险覆盖范围包括:具有八宿县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险制度的城乡居民。城乡居民参保人员不得跨制度、跨统筹地区重复参保和享受待遇。

2)统一筹资政策。统一城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费政策、标准。一是财政补助部分。在不低于国家和自治区规定的最低标准基础上,结合我县经济发展水平和城乡居民基本医疗保险基金运行等情况,合理确定。二是个人缴费部分。按照国家和自治区每年规定的最低标准,由个人缴费、财政代缴、医疗救助资金等渠道筹集解决。①2020年城乡居民个人缴费可根据自身情况自愿选择60元、120元、2503个档次进行缴费。②参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费,2020年按照个人缴费最高档次由自治区、市、县()财政按事权代为缴纳。③重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群,以及建档立卡贫困人员参保时个人不缴费,2020年按照个人缴费最高档次由医疗救助资金代为缴纳;有多重困难参保身份的,个人缴费按其一种身份确定。三是集体补助部分。鼓励有条件的乡村集体经济组织对个人实际缴费距国家规定标准的差额部分给予补助。四是城乡居民基本医疗保险费按年度征缴。缴费时间为上年度的101日至1231日,参保居民自缴费次年11日起开始享受规定的基本医疗保险待遇。

3)统一保障待遇。统一城乡居民基本医疗保险待遇保障政策,合理制定待遇标准。

4)住院待遇政策。根据基金“以收定支、略有结余”的原则合理确定。一是住院起付线标准。一级定点医疗机构住院起付线标准为200元,二级定点医疗机构住院起付线标准为400元,三级定点医疗机构住院起付线标准为600元。二是住院报销比例。在统筹区域内一级、二级、三级和统筹区域外各级定点医疗机构就医产生的合规费用,住院报销比例按照自治区规定和个人缴费档次予以明确。三是年度最高支付限额。城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元。

5)门诊特殊病政策。将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病种全部保留合并,不少于现有病种数目,不设起付线,报销比例根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次,产生的合规医疗费用分别按60%70%90%比例给予报销,与住院费用合并计算,不得超过年度最高支付限额。

6)普通门诊政策。一是全面取消城乡居民基本医疗保险的家庭账户政策,改建普通门诊统筹制度。取消后仍留有家庭账户余额资金的,可继续用于补贴参保人员个人自付医疗费用。二是城乡居民基本医疗保险统筹基金不高于20%用于建立普通门诊统筹制度。三是设立门诊统筹的报销起付线标准不得低于100元,年度最高报销金额300元,产生的合规医疗费用报销比例为60%,起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。

7)大病保险政策。统一城乡居民大病保险政策,实行自治区级统筹,经基本医疗保险报销后,对符合大病保险赔付规定的医疗费用,按保险合同进行赔付,年度最高赔付限额为14万。

8)医疗救助政策。对经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付医疗费用,按规定给予医疗救助。具体规定按照自治区相关规定执行。

9)其他待遇政策。一是因城乡居民基本医疗保险制度整合待遇政策变动,涉及跨年度医疗费用报销的,其跨年度医疗费用分别按当年政策规定给予不同报销。二是城乡居民孕产妇分娩和新生儿抢救治疗费用按规定给予全额报销,婴儿未上户死亡的,其产生医疗费用随其母亲医疗费用合并计算。三是参保人员急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,按照住院医疗费用报销规定执行。四是对贫困人员符合规定的住院、门诊特殊病医疗费用提高5%报销比例。五是市外异地就医报销政策不再单独制定,按上述政策规定执行。

10)统一医保目录。城乡居民基本医疗保险执行全区统一目录,按照西藏自治区基本医疗保险“药品目录、诊疗项目、服务设施范围”,即“三个目录”执行。

11)统一定点管理。统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理,根据市医疗保障局确定的定点机构,由县医保局直接监管并建立健全定点机构管理考核评价机制。

12)统一基金管理。合并农牧区医疗制度基金和城镇居民基本医疗保险基金,建立统一的城乡居民基本医疗保险基金。城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

(二)提升服务效能。按照市级统筹要求,严格按照授权事项,深化服务管理,创新监管方式,优化经办流程,提升服务效能。

1)建立统筹基金县级管理制度。建立健全基本医保统筹基金县级管理制度,加强基金预决算、绩效考核和奖惩机制建设,规范基金支付流程,提高基金支付效能,确保全县基金收支平衡与安全。

2)加快信息系统建设。县医保局要按照国家、自治区医保信息系统建设的安排部署,尽快完成全县城乡居民医保信息系统的统一建设和落地使用;全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算;推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、民政部门社会救助信息系统等的业务协同和信息共享;加快推进异地就医直接结算信息系统建设。

3)深化支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,积极推行按人头付费、按床日付费、按病种分值付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式;建立健全城乡居民基本医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

4)加强医疗服务监管。县医保局要明确监管责任,创新监管机制,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为,充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,维护基金安全稳定。

5)加大基金监管和风险防控力度。从基金的征收、运行、支付、预决算等各个环节全面加强监督管理,加大基金风险防控力度,实行基金精细化管理,从源头上防止基金风险,确保基金的收支平衡和平稳运行。

五、组织领导

为确保全县城乡居民基本医疗保险制度整合工作顺利开展,成立八宿县城乡居民基本医疗保险制度整合工作领导小组,具体组成人员如下:

长:   张 国 标   县委常委、政府常务副县长

副组长:   唐 玉 生   县政府副县长

员:   马 俊 恒   县政府办主任

                  县委组织部常务副部长

           仁青卓玛   县委宣传部常务副部长

           拉巴琼达   县委统战部常务副部长

                  县委政法委专职副书记

           何 林 涛   县强基办副主任

           次仁旺姆   县网信办副主任

           孙 向 华   县发改委主任

           曾 宣 林   县财政局局长

           龚 学 平   县教育局局长

           韩 宗 廷   县扶贫办主任

           杨 贤 普   县宗教事务局局长

                  县公安局政委

                  县民政局局长

          伍金罗布   县人社局局长

                  县卫健委主任

           张 亚 辉   县医保局局长

                  县审计局局长

           洛松巴措   县市场监管局局长

                  县退役军人事务局局长

           范 惠 贤   县统计局局长

           罗布扎西   县税务局局长

           刘 孝 秋   县残联理事长

            扎西江措   农行八宿县支行行长

            14个乡(镇)人民政府乡(镇)长

领导小组办公室设在县医疗保障局,办公室主任由张亚辉同志兼任,负责处理日常工作,处理全县城乡居民基本医疗保险制度整合有关工作。

六、实施步骤和责任划分

(一)准备阶段(202011-430日,已完成)。

1)宣传动员。各乡(镇)政府负责辖区内城乡居民医保政策宣传动员工作,并对宣传效果进行督导;医保局负责制定政策宣传方案并组织实施、编印宣传资料、制作宣传短片、协调投放专项工作广告、政策宣讲人员培训等;县委宣传部牵头组织各级新媒体进行广泛宣传,县电视台协助配合,不断提升全县城乡居民对新政策的知晓率;县强基办负责督促各驻村工作队大力开展政策宣传工作,务必做到辖区内农牧民群众对政策应知应会,并做好政策解释和群众思想工作。

牵头单位:各乡()人民政府

配合单位:县委宣传部、县强基办、县医保局

完成时限:长期坚持

2)参保登记。县医保局按照市医保局的统一操作规范开展参保登记、人员信息录入,确保参保人员数据准确无误;县强基办负责督促各驻村工作队做好本村(社区)群众参保登记有关工作。

牵头单位:县医保局

配合单位:各乡(镇)人民政府、县强基办

完成时限:长期坚持

(二)实施阶段(202031日一1220日)。

1)基金征缴。县税务局负责城乡居民基本医保基金征缴工作并制定征缴办法,各乡(镇)人民政府协助做好征缴工作;医保局负责做好参保人员基础数据与税务部门对接交互工作;民宗部门负责参保僧尼基础数据统计工作;民政局负责低保、五保、孤儿等特殊群体参保人员基础数据统计工作;退役军人事务局负责重点优抚对象参保人员基础数据统计工作;扶贫办负责建档立卡贫困人员参保基础数据统计工作;残联负责重度残障参保人士基础数据统计工作。

牵头单位:各乡(镇)人民政府、县税务局

配合单位:县医保局、民宗局、民政局、退役军人事务局、扶贫办、残联

完成时限:长期坚持

2)专户建立。设立县级城乡居民医疗保险专户,及时核销原城镇居民医疗保险专户和新型农村合作医疗专户,确保城乡居民基本医疗保险专项基金及时转移、支付。

牵头单位:县医保局

配合单位:县财政局、农行八宿县支行

完成时限:2020530日前

3)人员培训。县医保局负责对县城乡居民医保制度整合工作人员进行政策知识、参保登记、业务经办培训,内容包括但不限于《昌都市城乡居民基本医疗保险制度整合实施细则》等政策制度、参保登记、基金征缴、经办规程等。

牵头单位:县医保局

配合单位:各乡(镇)人民政府、领导小组各成员单位

完成时限:2020930日前

4)建立联席会议制度。县医保局负责每季度召集领导小组成员单位召开工作推进情况通报会,对阶段性工作进行总结通报,对工作推进中的重大问题进行研究;负责起草阶段性工作报告,202012月底前起草完成全年专项工作报告并上报县政府。

牵头单位:县医保局

配合单位:各乡镇政府、领导小组各成员单位

完成时限:20201220日前

5)医保待遇支付。医保局严格按照《昌都市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施细则》,根据城乡居民不同筹资标准严格依标进行医保待遇支付,县医保局严格按照规程开展业务经办工作,每月5日前向市医保局上报待遇支付情况、基金运行情况等,上报数据务必详实准确。

牵头单位:县医保局

配合单位:各乡(镇)人民政府

完成时限:202085日前

6)账目及资金移交。开展城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗资金清算工作,县医保局理清202011日城乡居民医保制度整合前的账目资金,县卫健委、人社局分别理清机构改革前所管理的账目资金,完成后移交审计机关进行审计复核。

牵头单位:县审计局

配合单位:县医保局、财政局、卫健委、人社局

完成时限:2020831日前

7)两定机构监管。县医保局负责制定全县两定医药机构日常监督管理制度,负责依法依规追究两定医药机构违反服务协议行为;县卫健委负责督导定点医疗机构及其医务人员的诊疗行为及内部管理工作,参与定点医疗机构医疗服务行为的常规检查工作,对违规医疗机构和医务人员依法依规进行处理;县市场监管局协助县医保局做好两定医药机构监管工作,负责定点医疗机构和定点零售药店药品购进渠道的合法性、购销存数据的一致性和回收药械等情况检查,依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格行为,依法查处医疗机构和相关责任人制售假药相关行为;县公安局参与医药机构常规检查工作,负责查处骗取医保基金等违法案件;对在检查中发现的各类违法案件,构成移送司法条件的,要及时移送司法机关。

牵头单位:县医保局

配合单位:县卫健委、市场监管局、公安局

完成时限:长期坚持

8)机构设置与人员保障。县委组织部负责加强城乡居民医保制度整合工作中遇到的机构编制、人员转隶、抽调借用等保障工作,县级领导小组办公室根据工作需要向组织人事部门提请挂职锻炼、临时抽调人选,确保制度整合工作顺利进行。

牵头单位:县委组织部

配合单位:县人社局、医保局

完成时限:2020930日前

9)基金风险评估。县财政局负责对全县城乡居民医保基金使用情况进行风险评估,并进行绩效考核,监督资金管理和使用,制定相应的基金风险预警机制,当基金赤字超出一定范围时应立即向县人民政府发出预警。县医保局负责严格监控全县基金运行情况,每月汇总全县基金运行情况,并于每月10日前向县财政局通报情况。

牵头单位:县财政局

配合单位:县医保局

完成时限:每月10日前,并长期坚持

(10)社会风险防控。县委政法委负责防范全市政策执行过程中可能出现的舆情风险及群体性事件;县委统战部负责参保僧尼思想教育工作;县民政局、退役军人事务局、扶贫办、残联按照职责分别负责对相应特殊群体的思想教育工作,做好政策舆情的引导,预防别有用心的人员借机滋事。

牵头单位:县委政法委

配合单位:各乡(镇)人民政府、县委统战部,县公安局、民政局、退役军人事务局、扶贫办、残联

完成时限:20201210日前

(三)总结阶段(20201221-1230日)

(1)绩效考核。每年对城乡居民医保制度整合工作开展情况进行年度绩效考核,县整合工作领导小组成员单位根据自身职能制定分项考核项目。绩效考核工作由县人民政府统一安排。

(2)总结表彰。县整合工作领导小组根据绩效考核结果,对工作成绩突出的单位进行表彰,对工作不力、效果不佳的单位进行通报。对2020年度城乡居民基本医疗保险制度整合工作进行总结表彰;县医保局负责对本年度工作进行总结上报。

牵头单位:县医保局

配合单位:各乡(镇)人民政府、县直各单位

完成时限:2021110日前

七、工作要求

(一) 加强组织领导。各部门要充分认识开展城乡居民基本医疗保险制度整合工作的重要意义。不忘初心、牢记使命,切实把此项工作摆在为人民群众办实事、谋福祉上来。要及时成立相应的工作机构,加强领导、周密部署,统筹安排城乡居民医保制度整合的各项工作,研究解决整合工作中重点难点问题,倾力推进医疗保障这一惠民政策的实施,助力打赢脱贫攻坚战,确保八宿县全面小康顺利实现。

(二) 严格责任落实。承担各项工作任务的部门尤其是牵头部门,要主动担当,狠抓落实,及时建立协调联络机制;要结合各自工作实际,组织精干力量,切实做好各项任务的统筹安排,落实措施,高标准严要求完成各项工作任务。医保部门要牵头抓总,随时掌握整合工作推进情况;财政部门要及时足额拨付医保专项资金,加大整合工作经费保障力度;卫健部门要加强对医疗机构的指导监督,不断深化改革,进一步减轻城乡居民医疗费用负担;县人民政府及职能部门要主动对接,加强沟通,妥善解决整合工作中遇到的突出问题。

(三) 强化督导考核。各部门要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要内容,统筹谋划,按照落实主体责任、提升整合成效、巩固改革成果的要求加强督导,抓好落实,明确工作任务、工作措施、完成时限,实行项目化管理推进,建立监督检查、绩效考核和奖惩制度,确保按时完成全市城乡居民医保制度整合工作。

(四)营造良好氛围。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院,自治区党委、政府和昌都市委、政府的重大惠民举措,涉及广大群众的切身利益,政策性强、涉及面广。各部门要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传整合好经验好方法,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,做好基金安全和群体性事件风险防控工作,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,为脱贫攻坚决胜年和昌都解放70周年奠定良好的社会基础。

附件: 1.昌都市城乡居民基本医疗保险制度整合实施细则(试行)

2.昌都市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种目录

附件1

昌都市城乡居民基本医疗保险制度

整合实施细则(试行)

第一章总则

第一条 为建立统一的昌都市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,实现城镇居民基本医疗保险和农牧区医疗保险(以下分别简称城镇居民医保和农牧区医保)制度整合,依据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(藏政发〔201835号)和《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(藏政发〔201964号),结合我市实际,制定本细则。

第二条 昌都市行政区域内城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。

第三条 昌都市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理模式运行,同时建立统一的城乡居民大病保险和医疗救助制度。

第四条 建立城乡居民医保制度遵循以下原则:

1)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;

2)坚持公平享有、便民惠民、保障适度的原则;

3)坚持统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的

原则,结合我市社会经济发展对筹资水平、保障标准进行动态调整。

第五条 各级人民政府应当把建立和完善城乡居民医保制度纳入当地国民经济和社会发展规划,负责全面指导、协调、管理和监督城乡居民医保工作。

第六条 各级医疗保障部门是城乡居民医保工作的主管部门,按照属地、分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能。

1)市医疗保障部门负责本行政区域内城乡居民医保各项工作。根据国家和自治区相关要求,具体做好本市城乡居民医保制度的建立完善、发展规划、相关政策的制定、基金筹集、监督管理、队伍建设、业务培训、定点管理、对县(区)医保部门的监督指导等工作。

   2)各县(区)医疗保障部门负责本行政区域内城乡居民医保各项工作。具体做好本行政区域城乡居民医保制度的建立完善、基金筹集、监督管理、经办服务、协助市医疗保障部门做好定点管理等工作。

第七条 按照属地管理原则,县(区)人民政府负责本辖区内城乡居民医保的政策宣传、组织动员、参保登记和缴费工作,乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)委会负责具体实施;逐步建立城乡居民基本医疗保险基层岗位补贴制度。有条件的地方可以采取政府购买服务的方式,建立城乡居民医保村级(社区)协管员制度。

第八条 各级发改、人社、财政、民政、教育、卫健、公安、残联、民宗、税务、审计、银保监等部门,按照各自的职能,协助做好城乡居民医保相关工作。

第二章保障对象

第九条 城乡居民基本医疗保险覆盖范围包括:具有我市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险制度的城乡居民;我市行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生(含高中散插班学生)及在各类全日制普通高等学校(含科研院所、西藏民族大学)、中等专业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校大中专学生按户籍所在地参保;未满一周岁的婴儿取得我市户籍后,参加当年城乡居民基本医疗保险,自出生之日起享受医疗待遇。

易地搬迁人员可自愿选择参加户籍所在地或搬迁居住地的城乡居民医疗保险。

第十条 参保人员不得同时参加城乡居民医保制度和城镇职工基本医疗保险制度、不得跨统筹地区重复参加城乡居民医保制度,不得重复享受待遇。

鼓励有条件的城乡居民以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险制度。

第三章参保登记

第十一条 符合参保条件的城乡居民可以个人、学校、代管单位、寺庙4种方式参加城乡居民医保。每年的101日至1231日为下一年的参保缴费期。城乡居民在参保缴费期内足额缴费后,下一年11日至1231日享受统筹年度城乡居民医保待遇。

参保人员因个人原因未在规定时间参保登记和足额缴费的,视同退保。如再参保,中断缴费期间所发生的医疗费用由本人承担,自参保缴费之日起次年后方可享受相关的医疗保险待遇。

本细则实施时,因个人原因未及时申报登记的,申请登记参保后不得通过溯及既往的方式补缴医疗保险费。

第十二条 城乡居民参保时需提供以下材料:户口簿、身份证(居住证)原件和复印件、近期免冠一寸彩色照片。建档立卡户、重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象等特殊困难人群申请登记时,应当同时提供有效的低保证件、残疾证件、县级以上人民政府出具的无收入孤寡老人、孤儿证明等相关材料;被评为和谐模范先进称号的寺庙及被评为爱国守法先进称号的僧尼还需提供表彰文件。

第十三条 城乡居民初次参保时,按以下程序办理,续费的以个人身份证号码为准直接缴费。

(一)持相关材料到居住地所在乡镇(街道办事处)、村(社区)申报登记,填写登记表。

(二)乡镇(街道办事处)、村(社区)对申报材料进行审核,同时将参保人员参保登记材料和基本信息汇总表(含电子版)报送县(区)医保经办机构。经审核确认后,办理参保手续。

(三)县(区)医保经办机构经审核确认后,将参保人员相关信息报市医保经办机构备案。

第十四条 以学校为单位参加城乡居民医保的,按以下程序办理。

(一)中小学生参加城乡居民医保,要简化参保登记手续,由各学校统一组织参保缴费,按照属地管理原则,将花名册及资金统一报送所在地县(区)医保经办机构。

(二)已通过村(社区)登记,办理了城乡居民医保的大中专学生、西藏班学生、中小学生不再另行参保缴费。

(三)市外就读的中小学生、西藏班学生、大中专学生参加城乡居民医保,按户籍所在地参保,由本人或监护人持参保资料在户籍所在地进行参保缴费。

第十五条 市(中、区)直单位的居民参加城乡居民医保,按照属地管理原则,由市(中、区)直所在单位集中在各县(区)医保经办机构代为办理参保手续,缴纳个人缴费部分。市本级不再办理城乡居民医保的参保登记、待遇支付工作。

第十六条 僧尼参加城乡居民医保,由所在寺庙寺管会前往当地医保经办机构代为办理参保手续,缴纳个人缴费部分。

第十七条 参保城乡居民死亡的,应当携带身份证、死亡证明等及时办理终止参保手续。

第十八条 由城乡居民医保转入城镇职工基本医疗保险的,应当先暂停原参保待遇,再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。属于城乡居民医保待遇享受期内的,由城乡居民医保基金按规定支付。

第十九条 由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民医保的,应当先停止原参保手续,并办理城乡居民医保参保登记手续,享受城乡居民医保待遇。

第二十条 参保缴费期结束后,县(区)医保经办机构编制城乡居民参保情况表,县(区)医疗保障、财政部门审核后,报市医保经办机构和财政部门备案。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险个人缴费方式等由税务部门另行制定。

第四章基金筹集

第二十二条 城乡居民医保基金由以下各项构成:

(一) 个人缴费收入;

(二) 财政补贴收入;

(三) 城乡居民医保基金利息收入;

(四) 转移收入;

(五) 社会捐助收入;

(六) 其它收入。

第二十三条 财政补助部分。财政补助资金分为中央财政补助资金、自治区财政补助资金和市、县财政补助资金。规范市、县(区)两级财政分担责任,合理划分各级政府对居民医保财政补助的支出责任,在减去中央和自治区财政补助的基础上,剩余财政补助由市、县(区)按5:5的比例分级承担。

财政补助部分,建立城乡居民基本医疗保险筹资动态机制,原则上与国家同步调整,在不低于国家每年规定的最低标准基础上,结合我市经济发展水平和城乡居民基本医疗保险运行等情况,合理确定。

第二十四条 个人缴费部分。按照国家每年规定的最低标准,由个人缴费、财政代缴、医疗救助资金等渠道筹集解决。

12019年城乡居民个人缴费筹资标准可根据自身情况自愿选择60元、120元、250元三个档次进行缴费。

2)参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费,需每年进行参保登记。其个人缴费部分由财政按事权比例代为缴纳。

3)重度残疾人员(经认定为一、二级残疾人员)、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人员等特殊困难人群参保时个人不缴费,其个人缴费部分由医疗救助资金代为缴纳。

4)参(续)保时,当年被评为自治区级和地(市)、县级和谐模范先进称号的寺庙,其在编僧尼参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分按层级由自治区级、地市级、县级财政分别给予100%50%25%的补贴;当年被评为自治区级和地(市)、县级爱国守法先进称号的僧尼,其个人缴费部分按层级由自治区级、地市级、县级财政分别给予100%50%25%的补贴。由各级民宗部门负责申请参保补助资金,并及时划转至规定账户。

(五) 上述(2)、(3)、(4)类参保居民个人缴费部分按当年缴费档次最高标准执行。

第二十五条 鼓励有条件的乡村集体经济组织对个人实际缴费距国家规定标准的差额部分给予补助。

第二十六条 符合多项补助条件的参保居民,个人缴费部分不得重复享受补助,可以选择最高一档补助进行参保。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条 我市城乡居民基本医疗保险执行西藏自治区统一的目录,按照西藏自治区基本医疗保险“药品目录、诊疗项目、服务设施”,即“三大目录”执行待遇报销标准。

第二十八条 统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理,市医疗保障部门按照自治区医疗保障部门制订的定点医疗机构准入原则和管理细则,加强定点机构的准入和日常管理工作,具体负责本行政区域内医院、诊所、零售药店等定点机构的准入、退出和监管,并建立健全定点机构管理考核评价机制和信用体系建设。县(区)医疗保障部门负责定点机构的准入、退出的申请受理、初核和报批,负责日常监督管理和年度考核的初核工作。

第二十九条 住院待遇

1)住院起付线标准。乡镇及一级定点医疗机构住院起付线为200元;二级定点医疗机构住院起付线为400元;三级定点医疗机构住院起付线为600元。当年第二次住院起付线为首次住院起付线的70%、当年第三次及以上住院起付线为首次住院起付标准的50%

2)住院床位费标准。乡镇医院20/天;一级医院40/天;二级医院60/天;三级医院80/天。

3)参保人员连续住院超过180天的,毎180天为一次住院结算周期,超过180天的,按再次住院处理。

4)住院报销比例。缴费档次为250元的参保居民。在统筹区县域内乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销90%;在统筹区内三级定点医疗住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销85%;缴费档次为120元的参保居民。在统筹区县域内乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销75%;在统筹区内三级定点医疗住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销70%;缴费档次为60元的参保居民。在统筹区县域内乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销65%;在统筹区内三级定点医疗住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销60%。统筹区内县域外乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院治疗产生的合规医疗费用,根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次,报销比例比统筹区县域内同等级定点医疗机构降低5%。统筹区外各级定点医疗机构就医产生的合规医疗费用,根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次,报销比例比统筹区内同等级定点医疗机构降低10%.

第三十条 城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元。

第三十一条 门诊特殊病待遇标准

(1)将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病全部保留合并,合并后的城乡居民医保门诊特殊病种共23种。

(2)门诊特殊病待遇报销不设起付线,报销比例根据参保人员选择缴纳60元、120元、250元档次,其符合基本医疗保险支付范围的特殊门诊就诊费用分别按60%70%90%比例给予报销,与住院费用合并计算,不得超过年度最高支付限额。

第三十二条 普通门诊

1)全面取消城乡居民基本医疗保险的家庭账户政策,改建普通门诊统筹制度。取消后,原家庭账户中仍留有余额资金的,可继续用于补贴参保人员个人自付医疗费用。

2)我市城乡居民基本医疗保险统筹基金18%用于建立门诊统筹制度资金。

3)城乡居民普通门诊年度内就诊费用,待遇报销起付线100元,其符合基本医疗保险支付范围的普通门诊就诊费用报销比例为60%,年度内最高支付限额300元。起付线以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人负担。

第三十三条 统一城乡居民大病保险政策,实行自治区级统筹。经基本医疗保险报销后,对符合大病保险赔付规定的医疗费用,按保险合同进行赔付,年度最高赔付限额为14万元。

第三十四条 对经城乡居民基本医疗保险报销、大病保险赔付后政策范围内个人自付住院医疗费用,按规定给予医疗救助。具体规定按自治区医疗救助政策执行。

第三十五条 其他待遇

1)因城乡居民基本医疗保险制度整合待遇政策变动,涉及跨年度医疗费用报销的,其跨年度医疗费用分别按当年政策规定给予不同报销。

2)城乡居民孕产妇分娩和新生儿抢救治疗,其符合基本医疗保险支付范围的医疗费用给予全额报销;婴儿未上户死亡的,其产生的医疗费,符合基本医疗保险支付范围部分随其母亲医疗费用合并计算。

3)参保人员住院前7天之内急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关费用,并与住院病情相关的治疗费用按照住院医疗费用报销规定执行。

4)对贫困人员符合基本医疗保险支付范围的住院、门诊特殊病医疗费用提高5%报销比例。

5)符合搬迁政策的城乡居民按昌都户籍参保,在迁入地就医的,其基本医疗保险待遇分别按本章相应条款执行。

第三十六条 有下列情形之一的,发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

1)服务类:挂号费、院外会诊费、病历等医疗文书的工本费及医疗办公用品费用;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理人员等特需服务费。

2)非疾病治疗类:各种与美容、健美有关项目及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目等;各种健康体检、预防、保健、医疗咨询、医疗鉴定;戒烟、戒毒费用。

3)诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子治疗仪;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;购买各种自用的检查、治疗、保健、按摩等品具;国家和自治区物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

4)治疗项目类:各种器官、组织移植的器官源或组织源;血液保存费;除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、造血干细胞移植以外的其它器官和组织的移植费用;近视眼矫正术;洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科烧瓷;气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗的手段。

5)生活服务和服务设施类:就(转)诊交通费、急救车费、膳食费;空调、电话、电冰箱、电炉的费用及因损坏公物的赔偿金;陪护费、护工费、清理费、煎药费等以及其它特需生活服务费。

6)其他项目类:各种不孕(育)、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

7)住院治疗期间,凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖宫产分娩的费用、病员自购药品费用。

8)因打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故及从事违法行为产生的医疗费用。

9)除急诊和急救外,在非定点医疗机构住院治疗的。

10)在境外就医的。

11)应当从工伤保险基金中支付的。

12)应当由第三人负担的。

13)应当由公共卫生负担的。

14)未经医疗保障(物价)部门批准的诊疗项目费用。

15)未按规定及时足额缴纳保险费的。

16)国家和自治区规定不予支付的其他情形。

第六章基金管理

第三十七条 合并农牧区医疗制度基金和城乡居民医保基金,建立统一的城乡居民基本医疗保险基金。城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

资金配套文件下达后,各县(区)应在60日内将本县(区)应配套资金上缴市城乡居民医保基金专户,由市医疗保障部门统筹管理。

第三十八条 财政部门、医保部门分工负责建立健全城乡居民基本医疗保险基金管理制度、监督制度、绩效考核和奖励制度;审计部门负责建立基金财务审计制度。

1)医疗保障部门负责建立和完善定点医疗机构城乡居民基本医疗保险基金结算制度,参保居民异地就医基金清算制度。

2)财政部门负责建立健全城乡居民基本医疗保险基金风险防控制度、基金缺口分摊制度。

第三十九条 城乡居民基本医疗保险经办机构和乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)委会所需工作经费列入同级财政年度预算,不得从医疗保险基金中提取管理费。

第四十条 城乡居民基本医疗保险所需的政府补助资金,列入各级财政年度预算。因重大疫情、灾情导致城乡居民基本医疗保险基金无法正常运行的,由市人民政府商各级财政或上级人民政府统一安排解决。第七章法律责任

第四十一条 参保居民年度内跨统筹、跨制度重复参保的,由医疗保险经办机构按就高从优的缴费档次纳入保障范围,已缴入基金的个人缴费不予清退。参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,责令退回违规报销资金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成违法犯罪的,依法追究法律责任。

第四十二条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策,开大处方、搞假病历、滥用药品、乱开发票、搭售商品的,由医疗保障管理部门责成定点医疗机构返还不当得利,并视情节给予批评教育、暂停基本医疗保险服务业务、取消定点医疗保险服务资格的处罚,并处不当得利金额二倍以上五倍以下的罚款。构成违法犯罪的,依法追究法律责任。

第四十三条 医疗保障行政部门、城乡居民基本医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成城乡居民基本医疗保险基金流失的,依法依规给予处分;构成违法犯罪的,依法追究刑事责任。

六、附则

第四十四条 本细则由昌都市医疗保障行政部门负责解释。

第四十五条 本细则自202011日起执行。

附件2

昌都市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊病病种目录

  

                     

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